例）生活習慣病

診療予約

聴覚・言語障がいのある方専用入力フォームです。

＊回答内容を後から見返すことはできませんので、スクリーンショット等でメモしてください。
＊当院は、紹介予約制となっております。初診予約の方は、必ず紹介状をお持ちいただくようお願いします。

設問1 患者番号

荏原病院の診察券をお持ちの方はご記入ください。

設問2 氏名【必須】

設問3 フリガナ【必須】

設問4 生年月日【必須】

1999年3月3日生まれの場合→19990303

設問5 年齢【必須】

設問6 性別【必須】

設問7 紹介状の有無

初診の場合は、原則「紹介状」が必要です。

設問8 受診希望の診療科【必須】

設問9 医師名

紹介状の宛先に医師名がある場合にご記入ください。

設問10 症状について

傷病名、症状等を簡潔にご記入ください。

設問11 紹介元医療機関名

設問12 予約希望日（第1希望）【必須】

日付記入欄（例：2025年05月15日）

設問13 時間帯【必須】

設問14 予約希望日（第2希望）【必須】

日付記入欄（例：2025年05月15日）

設問15 時間帯【必須】

設問16 予約希望日（第3希望）【必須】

日付記入欄（例：2025年05月15日）

設問17 時間帯【必須】

設問18 メールアドレス【必須】
お問合せ
〒145-0065　
東京都大田区東雪谷4-5-10
荏原病院
電話：03-5734-8000