例）生活習慣病

医療連携リーフレットアンケート [脳外01]

先生方に当院の特徴を知っていただき、よりシームレスな医療連携を実現すべく、この度リーフレットをお送りさせていただきました。少しでも日々のお忙しい診療の一助になれたらと思っております。ぜひアンケートにご協力いただけますと幸いです。

設問1 リーフレットはご活用いただけましたか。【必須】

設問2 リーフレットは、医療情報を必要としている患者さんにとって有用だと思われましたか。【必須】

設問3 リーフレットは、先生方にとって診療の時間短縮や紹介過程での効率化の一助になりましたか。【必須】

設問4 当院では診療科ごとにリーフレットを作成しています。こうした活動は医療連携において必要だと思われますか。【必須】

設問5 リーフレットとファイルに関するご質問やご感想がございましたら、ぜひご意見をお聞かせください。[任意]

設問6 医療連携についてお伺いします。 かかりつけ医をお持ちでない患者様を、当院から貴院へご紹介することに関してのご希望はありますか。【必須】

設問7 リーフレット郵送をご希望の方は医療機関名と送付先郵便番号、住所、お名前のご記入をお願いいたいます。
医療機関名 [任意]

設問8 郵送先郵便番号[任意]

設問9 郵送先住所[任意]

設問10 お名前 [任意]

設問11 メールアドレス [任意]

設問12 当院では紹介の受け入れと同様に、患者さんの生活に配慮した逆紹介も積極的に行っています。医療連携における貴院のご要望など、ぜひご意見をお聞かせください。[任意]