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  • 個々の診療および予約等に関することは、このメールでは返信・回答できませんので予めご了承ください。
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設問1 ホームページに対するご意見ご感想【必須】

個々の診療および予約等に関することは、このメールでは返信・回答できませんので予めご了承ください。 営業等に関することは、お受けできません。 ホームページに対するご意見・ご感想のみ受付けております。

設問2 お名前

(例:山田 太朗)

設問3 お名前(フリガナ)

(例:ヤマダタロウ)

設問4 ご住所

(例:160-0021  東京都新宿区歌舞伎町2-44-1)

設問5 電話番号

(例:03-5273-7711、または0352737711)

設問6 今回のお問合せ内容は大久保病院のホームページに対するご意見・ご感想である。【必須】

個々の診療および予約等に関すること、営業等に関することではなく、 大久保病院のホームページに対するご意見・ご感想である。

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