例）生活習慣病

リハビリ出前相談依頼

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設問5 発症年月日

（例：2017年1月1日 頃） ※わかる場合のみご記入ください。

設問6 経過

設問7 現状・後遺症等

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（例：山田 太朗）

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（例：やまだ たろう）

設問11 職種

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