当院では感染対策の一環として、職員のワクチン接種を徹底しています。これらの感染対策は職員のみでは不十分であり、年間を通じて受け入れている研修・実習・見学者にも求められます。広尾病院において研修・実習・見学をされる皆さんにおいても対策にご協力ください。ついては下記のとおりワクチン接種歴等調査票の提出をお願い致します。
ワクチン接種歴等調査票提出のお願い（PDF 389.2KB）
提出の対象となる方
当院において2日以上の研修・実習・見学をする方
対象疾患
B型肝炎、麻疹、風疹、流行性耳下腺炎、水痘、インフルエンザ、肺結核
提出資料（広尾病院 ワクチン接種歴等調査票）
個人用
調査票（個人）（Word 22.7KB） 調査票（個人）（PDF 103KB）
複数人数用
調査票（複数）（Word 20.5KB） 調査票（複数）（PDF 128.4KB）
※ワクチン接種歴等調査票 記入要領（PDF 341.6KB）を参照しご記入ください。
提出期限
研修・実習・見学開始2週間前までにご提出ください。
調査票は貴施設長、研修管理担当医師又は産業医が記載してください。
提出先
住所：〒150-0013 東京都渋谷区恵比寿2-34-10
| 研修・実習・見学先 | 提出先 |
|---|---|
| 各診療科(研修医、医学生等) | 総務課医師アカデミー秘書 |
| 救命救急センター・ER(東京消防庁職員の方) | 総務課総務グループ |
| 薬剤科 | 薬剤科長 |
| 放射線科 | 放射線科技師長 |
| 検査科 | 検査科技師長 |
| 栄養科 | 栄養科長 |
| 看護部 | 副看護部長 |
最終更新日：2025年4月23日