東京都立多摩総合医療センター
リウマチ膠原病科臨床研究
Invitation to Rheum TAMA !
リウマチ膠原病診療が熱い！
― 病を診ずして人を診るべし ― 自身の将来にそのような医師像を思い描く医学生は多いと思います。その視点が特に重視される専門内科がリウマチ膠原病診療です。東京都1300万住民のうち、420万人が暮らす多摩地域。ここで熱いリウマチ膠原病専門診療を進めているのが、東京都立多摩総合医療センターのリウマチ膠原病科です。固定スタッフの平均年齢は30代と若く、日々活発な議論を交わしながらベストケアを目指して研鑽に励んでいます。
関節リウマチはもちろん、広く膠原病や血管炎等の膠原病類似疾患にも対応
リウマチ膠原病科と聞いて思い浮かべるのはどんな疾患でしょうか。まず挙がるのが関節リウマチでしょう。関節リウマチは人口のおよそ1%が罹患しているといわれ、いわばcommon diseaseです。多くのリウマチ科では大部分の症例が関節リウマチで占められることが多く、その場合、RA科などと書かれても、まあ当たらずといえども遠からず、です。当科診療中の患者数とRA症例の割合について図1に示しました。確かに関節リウマチが最も多いもののその割合は年々減少して2017年には全患者数比で43%、実数でも減少に転じました。当科が早くから進めてきた地域連携が奏功しているのでしょう。「目の前の患者さんを診ることも大切だし、都立病院としては地域の患者さんたちをどれだけ診ることができるかも問われる。当然地域の先生方との連携は不可欠。」（杉井章二前部長（現都立松沢病院副院長）。
しかしリウマチ膠原病診療が守備範囲とする疾患には、まだまだ多くの難病が含まれます。RA以外の当科における主な対象疾患の内訳を診断名ベースで示したのが図2です。種々の膠原病・膠原病類縁疾患の患者さんが多く当科に通院されています。
リウマチ膠原病科の雰囲気
＜多様なメンバー＞
特定の医局に所属していない当科は、様々な大学出身者からなります（2021年6月現在：岡山大、京都大、杏林大、高知大、神戸大、自治医大、信州大、東海大、東京医科歯科大、東大、長崎大、名古屋市立大、新潟大、日本医大、浜松医大、三重大、琉球大）。バックグラウンドも様々で、初期研修を終えてそのまま当科後期研修を選択したドクターも勿論いますが、これまでには腎臓内科、総合内科/総合診療科、血液内科などの経験を積んでから当科に合流したドクターたちがいます。これまでの経験施設も離島診療所、民間病院、公的病院、大学病院、米海軍病院、海外、と様々な現場を経験した多様な人材により形成されているとても風通しのよい組織です。ポイントは、「内科医ならこれまでの専門経験は問わないこと」および「どんな臨床経験も当科診療で必ず生かすことができること」です。そして、これら全国から集まったメンバーが、自由闊達・相互協力・紳士的well-manneredな雰囲気をモットーに日々研鑽しています。
＜病棟診療の体制＞
当科の病棟診療は、ゆるやかな主治医制をベースとしたチーム制をとっています。
朝のカンファランスではまず、前夜からの緊急入院患者さん、翌日当科に入院する患者さんの担当医を決定します。これら新入院患者さんの担当医決定は管理的立場からの指名/指定ではなく、毎朝のカンファランスで能動的に行われます。当該患者さんの外来担当医が病棟も担当するといったような不文律もまったくありません。また専攻医間で経験症例に大きな差が出ないよう、常にカテゴリー別各医師担当症例数がカンファランス室に掲示されています。
次に、全員で全症例の症例提示カンファランスで情報を共有します。ここでは部医長だろうと初期・後期研修医だろうと、根拠や論理に基づいて自由に意見を述べ、少なくとも部医長の意向や見解だけで治療方針が決定されることはありません。むしろ日々患者さんの詳細な病状推移と向き合う現場主導で治療方針が決定されるといっても過言ではありません。
本カンファの間、プロジェクタ投影の電子カルテを操作しながら進行役を務める司会、担当医によるプレゼン内容の症例データベースへの記録係、プレゼン中の担当医へのPHS呼び出しへの代理対応、など、診療科内各メンバーが様々な役割を自発的に担って円滑に進捗させています。担当医が他患急変対応中であったり休日出勤の代休や急用であったりして、カンファランス室に不在である場合、当該患者さんの病状報告と方針提示は、当然のように他の医師によってすみやかに代行されます。日頃からの情報共有の浸透が実感される一コマです。
その後、グループごとに一日の病棟管理の割り振りを相互扶助的に共有したのち各自各病棟に赴いていきます。ここでも、外来日・当直明け・休日出勤の代休等にあたっている医師の担当患者さんについても当然のようにグループ内で当日の業務を分担していきます。医師の都合で患者さんの診療スケジュールに影響が極力及ばないよう、組織として対応しているのです。
また、毎日全症例回診を行っています。当科および当科担当総合内科患者さんのみならず、リウマチ外科入院患者さん、合併症等で他科に入院しているリウマチ膠原病患者さんも回診の対象です。
朝カンファランス後の自発的業務分担の話し合い風景
＜内科臨床力を重視＞
当科は、院内各専門診療科の範疇に捉えられない総合内科入院症例の診療をいくつかの内科系診療科とともに担っています。総合内科患者さんについても勿論、リウマチ膠原病患者さんと全く同様に科内での方針検討・情報共有を欠かさずにグループ診療を行っています。総合内科診療に従事することで得られる内科的医学管理の経験のみならず、マルチプロブレム、高齢、社会的背景といった全人的医療の重要なポイントについて習熟することは、さらに原病という要素が加わり複雑化し得るリウマチ膠原病診療の実践において大きな糧となります。一方でリウマチ膠原病患者さんの複雑な病態管理で培われるノウハウは総合内科診療にも還元されます。このように総合内科診療を並行して担うことで、得難いラーニングサイクルが形成されているといっても過言ではないでしょう。
リウマチ膠原病科の価値観
当たり前のようですが教科書・ガイドライン・最新文献に基づいた診療を目指せる環境はとても重要です。これには、薬剤・検査・医療機器など多面的な環境整備に加えて、実際にそのような診療を目指す同僚やそれを理解しサポートする上級医も必要条件です。多摩総合医療センターには多くの研修医・専攻医がさまざまなキャリアを有する医師とともに研鑽を積んでいることから、より普遍的な診療ノウハウを追究する文化があります。最新の知見を共有して実践方法に落とし込んでいく作業は、若手医師が研鑽する病院が常に進めなければならない課題でしょう。
また、当科は「誰々の患者さん」という概念を排しているため、一人の医師の知識や経験に限られず、当科に内包される知見を広く患者さんのケアに応用できます。そして、当直明けは朝引継ぎを終えたら帰宅するし、外来診療や新入院担当は行いません（受け持ちたくても受け持つことができないルールになっています！）。これにより、個々の患者さんのケアが全面的に一人の医師に依存した脆弱な態勢を回避するとともに、医師個人のワークライフバランスへの配慮もなされます。スタッフの心身の健康は持続可能なベストケアの提供に欠かせません。さらに当科診療を第一線で支える医師たちは、また家庭では出産や育児にも携わります。当科は、医師個人に依存しないグループ診療を基盤に、グループウェアサイボウズを活用した産休復帰プログラムや男性医師の育休取得など、家庭人としてのメンバーをサポートしています。
リウマチ膠原病科の臨床研修環境
当科では、「レジデントをひとりにしない」ように日々の臨床態勢を構築しています。急に体調を崩した患者さんや他院からの受け入れ要請などに縦横無尽に対応する緊急当番は午前午後それぞれ上級医を含む2名ずつとなっています。上述のように、リウマチ膠原病患者さんのみならず総合内科患者さんをもグループ全体、科全体で話し合う場が毎日設けられています。
関節エコーについてはまず、超音波機器が全診察室と病棟に設置されました。筋骨格超音波検査として、生理検査室における精査も開始されております。関節穿刺時にもエコーガイド下穿刺が行われることが多くなってきました。
リウマチ膠原病科はリウマチ外科とリウマチ内科から構成されています。リウマチ外科入院患者さんには当科から内科医が副担当となる制度をとっています。肩・肘・手指・股・膝などの人工関節置換術、手関節・足趾の形成術など種々の手術の目的で入院される患者さんの入院診療に内科副担当として携わることで、患者さんの内科的合併症に対する対応の強化につながるとともに、外科的療法にも習熟できるリウマチ膠原病専門研修となっています。リウマチ内科研修期間中にリウマチ外科手術の見学が可能であることにもグループ診療が生かされています。
各種勉強会も盛んです。当科では「明日からの臨床に役立つ内容」を扱う毎週のリウマチ内科抄読会に加え、初期研修医/専門研修医・専攻医を対象としたリウマチ膠原病の基本を確認するClinical Element Sharing(CES)、広く内科学を学び続けるハリソン-MKSAP勉強会（通称 “H&M” ）、リウマチ外科医を交えたリウマチ外科内科合同レントゲンカンファランスなど、多くの枠組みで勉強を続けています。さらにグループ内でも各種教科書等を題材とした自主勉強が行われていると聞いています。
グループウェアのサイボウズも当科のプラクティスを支える重要なインフラストラクチャーです。疾患や病態についてのディスカッションはカンファランス室のみならず、サイボウズ上でも熱く行われます。文献情報や勉強会スライドの共有も容易です。最近ではLINEでのタイムリーな文献共有も見られます。
朝の勉強会
国際的に確立された技術や最新の知見を取り入れたリウマチ膠原病診療に向けてのさまざまな試み
当科医師の強い熱意あって、全身性エリテマトーデスの国際標準薬であるヒドロキシクロロキンがようやく我が国の日常臨床でも使用可能となりました。治験段階から上市後を通じて、眼科・皮膚科等とのコラボレーションなど、市中病院ならではの診療科間の垣根の低さが最大限に生かされた活動でした。
日常的に関節液を偏光顕微鏡で検鏡して結晶性関節炎の診断も実際に自ら行っている施設はまだまだ多くないと思われます。当科で外来と病棟それぞれに配置した偏光顕微鏡は、院内での教育活動の結果、自科診療のみならずER等他科医師にも広く活用されています。
一般に組織診断が望まれる各疾患では、入院診療において生検実施が律速段階になることも少なくありません。当科では各種生検（小唾液腺生検、皮膚生検、筋生検、側頭動脈生検等）を自科で実施することでこのタイムラグを最小化して速やかな入院精査の進捗を得るとともに、ステロイド用量によらない早期退院と組み合わせることで全国最短レベルの平均在院日数を実現しています。
関節リウマチ診療においては国立病院機構大阪南医療センターにより開発されたMiRAiを用いて毎回の受診時に包括的診療指標 (composite measures) のリアルタイムな算出を行い、Treat-to-Targetを実践できる環境を整えています。患者さんはあらかじめ受付に設置されたタッチパネルで患者記録アウトカム (patient-reported outcomes) を入力します。これだけでも診察室開始時に既にRAPID3が患者さんとの間で共有されます。さらに関節所見や医師総合評価を入力すると、検査科二次システムから自動抽出された検査値とともに自動計算され、電子カルテ画面上でDAS28-CRP、CDAI、SDAIが算出され、病勢の総合的把握をその日の診療に反映させることができるのです。
全身性強皮症の分類基準には爪郭毛細血管異常が項目として設けられています。当科各診察室にはビデオキャピラロスコピーを輸入・配備し、レイノー外来で活用するとともに、全身性強皮症スペクトラムの患者さんの診療にも生かしています。レンズによるハンディな拡大鏡では検出できないさまざまな爪郭の血管異常をとらえることにより、全身性強皮症の正確な診断をいち早く行って早期治療介入につなげたいと考えております。
また、当科では関節リウマチをはじめとした膠原病・類縁疾患の治験を受託しています。新薬が世の中で使われるようになるために必要な科学的ステップである治験の実施を通して、いまだ治癒の難しいリウマチ膠原病に対する最新治療の臨床経験を積むことが可能です。
さらにテンプル大学リウマチ膠原病科との連携など海外との交流も積極的に行っています。
臨床研究
充実した臨床研究のサポート体制も特長です。
科内では毎週の臨床研究カンファで、各々の構想や進捗に合わせた相談を行えるようになっています。
また、当院には臨床研究部という部署が設けられており、科研費の取得から各種研修案内まで臨床研究活動を支えてくれています。主なサポートリソースを以下に記します。
- 英文校閲：ネイティブの言語学者が定期的に来院してサポートしてくれています。医局内で作業をされていますので、細かいニュアンスの確認など直接のやりとりももちろん可能です。
- 臨床研究指導：クリニカルクエスチョンから研究計画の作成、統計解析手法のちょっとした相談まで、医局内で個別相談を行うことができます。
- 統計解析ソフト：メジャーな統計ソフトであるSPSSを都立病院ライセンスとして院内LAN接続PCで常時使用可能です。医局の自席PCで解析ができますのでとても快適です。
- ポスタープリンタ：医局内にポスタープリンタを設置しています。A0サイズの一枚刷りポスターを24時間印刷可能ですから、研究成果を最大限視覚的にアピールできます。
リウマチ膠原病科では、次のような試みを通じて日本リウマチ学会学術総会や欧州・米国の国際学会等における情報発信を進めています。
- NinJa：国立病院機構相模原病院リウマチ性疾患研究部が統べる国立病院機構免疫異常ネットワークリウマチ部門（NinJa）に参加し、わが国最大の関節リウマチ症例データベース（15000例超、本邦全患者の約2%）にアクセス可能です。
- MiRAi：国立病院機構大阪南医療センターが開発したリウマチ診療支援システムを二次システムとして電子カルテに接続。さらに当科では、関節リウマチ以外の疾患の診療における最適化を目指して独自に改訂を進めている。
他院研修の院外研修制度等の受け入れ実績
現在の所属先に在籍しながら院外研修のできる制度を有する施設から、毎年のように多くのドクターが短期研修にいらしてくださっています。これまでに自治医科大学病院、洛和会音羽病院、飯塚病院、熊本赤十字病院、沖縄県立中部病院、水戸協同病院から受け入れ実績があります。指導医のもとでの外来初診例をはじめとした当科外来/病棟の診療態勢にコミットしていただくとともに、同年代のローテータや固定メンバーとの濃厚な交流が行われています。お問い合わせは当院臨床研修支援室（ tm_kenshui@tmhp.jp ）までお願いいたします。
当科研修を終えたら
当科研修後の活躍の場についても当科は常に検討しています。人事はいつも「めぐりあわせ」ですが、当科では以下の施設と採用情報等についてやりとりをしています。
＜協力している施設＞（順不同）
- 東京都保健医療公社 多摩北部医療センター リウマチ膠原病科
- 東京都保健医療公社 多摩南部地域病院内科（リウマチ膠原病部門）
- 東京都立大塚病院 リウマチ膠原病科
- 帝京大学ちば総合医療センター 内科（リウマチ）
- 沼津市立病院 リウマチ膠原病科
- 国立病院機構東京病院 リウマチ科
当科関連の書籍の紹介
（左）「病診連携リウマチ膠原病診療ポケットマニュアル」（右）「骨関節内科」
英語論文 （2012年以降・当科医員筆頭・査読有のみ）
Yokogawa N, Kato Y, Sugii S, Inada S. Response to hydroxychloroquine in Japanese patients with systemic lupus erythematosus using the cutaneous lupus erythematosus disease area and severity index (CLASI). Mod Rheumatol. 2012;22(2):249‐255. doi:10.1007/s10165-011-0503-y
Nunokawa T, Yokogawa N, Chinen N, et al. "Renal rim sign": a diagnostic radiological sign of IgG4-related tubulointerstitial nephritis?. J Clin Rheumatol. 2012;18(3):159‐160. doi:10.1097/RHU.0b013e31824ea21d
Naruse G, Shimada K. Images in clinical medicine. Cutaneous and gastrointestinal purpura. N Engl J Med. 2013;369(19):1843. doi:10.1056/NEJMicm1302936
Yokogawa N, Tanikawa A, Amagai M, et al. Response to hydroxychloroquine in Japanese patients with lupus-related skin disease using the cutaneous lupus erythematosus disease area and severity index (CLASI) [published correction appears in Mod Rheumatol. 2014 Jul;24(4):701]. Mod Rheumatol. 2013;23(2):318‐322. doi:10.1007/s10165-012-0656-3
Nunokawa T, Akazawa M, Yokogawa N, et al. Late-onset scleroderma renal crisis induced by tacrolimus and prednisolone: a case report. Am J Ther. 2014;21(5):e130‐e133. doi:10.1097/MJT.0b013e3182583ba1
Yokogawa N, Lieberman SM, Alawi F, et al. Comparison of labial minor salivary gland biopsies from childhood Sjögren syndrome and age-matched controls. J Rheumatol. 2014;41(6):1178‐1182. doi:10.3899/jrheum.131511
Nunokawa T, Yokogawa N, Ohtsuka H, Shimada K, Sugii S. Transgastric long tube placement following percutaneous endoscopic gastrostomy for severe chronic intestinal pseudo-obstruction related to systemic sclerosis. Mod Rheumatol. 2015;25(6):958‐961. doi:10.3109/14397595.2013.844385
Yokogawa N, Kaneko T, Nagai Y, et al. Validation of RAPID3 using a Japanese version of Multidimensional Health Assessment Questionnaire with Japanese rheumatoid arthritis patients: characteristics of RAPID3 compared to DAS28 and CDAI. Mod Rheumatol. 2015;25(2):264‐269. doi:10.3109/14397595.2014.948587
Nunokawa T, Yokogawa N, Shimada K, Enatsu K, Sugii S. The use of muscle biopsy in the diagnosis of systemic vasculitis affecting small to medium-sized vessels: a prospective evaluation in Japan. Scand J Rheumatol. 2016;45(3):210‐214. doi:10.3109/03009742.2015.1086431
Yokogawa N, Lieberman SM, Sherry DD, Vivino FB. Features of childhood Sjögren's syndrome in comparison to adult Sjögren's syndrome: considerations in establishing child-specific diagnostic criteria. Clin Exp Rheumatol. 2016;34(2):343‐351.
Nagai Y, Yokogawa N, Shimada K, Sugii S. Severe Thrombocytopenia Induced by First Infliximab Administration for Rheumatoid Arthritis. Am J Ther. 2016;23(6):e1933‐e1937. doi:10.1097/MJT.0000000000000422
Shimada K, Komiya A, Yokogawa N, Nishino J, Sugii S, Tohma S. Impact of the size and number of swollen joints on serum C-reactive protein level and erythrocyte sedimentation rate in rheumatoid arthritis: a cross-sectional study in Japan. Clin Rheumatol. 2017;36(2):427‐431. doi:10.1007/s10067-016-3482-8
Utsunomiya M, Dobashi H, Odani T, et al. Optimal regimens of sulfamethoxazole-trimethoprim for chemoprophylaxis of Pneumocystis pneumonia in patients with systemic rheumatic diseases: results from a non-blinded, randomized controlled trial. Arthritis Res Ther. 2017;19(1):7. Published 2017 Jan 18. doi:10.1186/s13075-016-1206-8
Yokogawa N, Eto H, Tanikawa A, et al. Effects of Hydroxychloroquine in Patients With Cutaneous Lupus Erythematosus: A Multicenter, Double-Blind, Randomized, Parallel-Group Trial. Arthritis Rheumatol. 2017;69(4):791‐799. doi:10.1002/art.40018
Shimamura S, Yokogawa N, Murata K, Yamaguchi T, Uchida K, Eishi Y. Saddle nose with sarcoidosis: "A great imitator" of relapsing polychondritis. Mod Rheumatol. 2018;28(6):1053‐1057. doi:10.1080/14397595.2016.1193931
Shimada K, Yokosuka K, Nunokawa T, Sugii S. Differences in clinical Pneumocystis pneumonia in rheumatoid arthritis and other connective tissue diseases suggesting a rheumatoid-specific interstitial lung injury spectrum. Clin Rheumatol. 2018;37(8):2269‐2274. doi:10.1007/s10067-018-4157-4
Nunokawa T, Yokogawa N, Shimada K, et al. Prophylactic effect of sulfasalazine against Pneumocystis pneumonia in patients with rheumatoid arthritis: A nested case-control study. Semin Arthritis Rheum. 2019;48(4):573‐578. doi:10.1016/j.semarthrit.2018.05.013
Nunokawa T, Yokogawa N, Shimada K, Sugii S. Effect of sulfasalazine use on the presence of Pneumocystis organisms in the lung among patients with rheumatoid arthritis: A test-negative design case-control study with PCR tests. Mod Rheumatol. 2019;29(3):436‐440. doi:10.1080/14397595.2018.1465647
Nagai Y, Yokogawa N, Shimada K, Sugii S. Comparison of the clinical characteristics and severity of community-acquired pneumonia between patients with rheumatoid arthritis treated with tocilizumab and those treated with TNF inhibitor. Mod Rheumatol. 2019;29(5):782‐787. doi:10.1080/14397595.2018.1515059
Nunokawa T, Kise T, Masukawa A, Yokogawa N, Shimada K, Sigii S. Epipharyngeal Inflammation in Myeloperoxidase-Antineutrophil Cytoplasmic Antibody-Associated Vasculitis [published online ahead of print, 2019 Feb 8]. J Clin Rheumatol. 2019;10.1097/RHU.0000000000001008. doi:10.1097/RHU.0000000000001008
Nagai Y, Yokogawa N, Shimada K, Sugii S. Characteristics and risk factors of an emergency department visit in patients with systemic lupus erythematosus. Rheumatol Int. 2019;39(9):1567‐1573. doi:10.1007/s00296-019-04377-7
Takamasu E, Yokogawa N, Shimada K, Sugii S. Simple dose-escalation regimen for hydroxychloroquine-induced hypersensitivity reaction in patients with systemic lupus erythematosus enabled treatment resumption. Lupus. 2019;28(12):1473‐1476. doi:10.1177/0961203319879987
Mori T, Yokogawa N, Higuchi R, Tsujino M, Shimada K, Sugii S. Bucillamine-induced gigantomastia with galactorrhea and hyperprolactinemia. Modern Rheumatology Case Reports (published online) 14 Oct 2019 https://doi.org/10.1080/24725625.2019.1673939
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Utsunomiya M, Dobashi H, Odani T, Saito K, Yokogawa N, Nagasaka K, Takenaka K, Soejima M, Sugihara T, Hagiyama H, Hirata S, Matsui K, Nonomura Y, Kondo M, Suzuki F, Nawata Y, Tomita M, Kihara M, Yokoyama-Kokuryo W, Hirano F, Yamazaki H, Sakai R, Nanki T, Koike R, Miyasaka N, Harigai M, A randomized controlled trial of sulfamethoxazole-trimethoprim for pneumocystis pneumonia prophylaxis: results of 52-week follow-up. Rheumatol Adv Pract. 2020 Jul 6;4(2):rkaa029. doi: 10.1093/rap/rkaa029.
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