2014年11月18日
病院経営本部では、医療の全過程において発生したどんな些細な出来事でも、気付いたことはレポートとして報告し、その分析を通じて、医療事故の発生を未然に防止することを目的とするインシデント・アクシデント・レポート制度を平成12年8月から実施している。 今回、平成25年4月から平成26年3月までの1年間に全都立病院で報告されたレポートの集計結果をとりまとめたので報告する。
「インシデント」： 日常診療の場で「ヒヤリ」「ハッ」としたが、実施させる前に気づいたもの、何ら影響がなく患者に変化がないもの、何らかの影響を与えた可能性があり、観察の強化や検査の必要性が生じたもの
「アクシデント」： 患者に何らかの変化が生じ、治療・処置を要したもの、集中治療や生命維持のための措置を要したもの、事故が死亡に関連した疑いのあるもの
1 概要
(1) 対象
平成25年4月から平成26年3月までの1年間に全都立病院で報告されたレポート
(2) 報告件数
総数：24,235［インシデント：23,295件(96%)、アクシデント：940件(4%)］
レポート総数は1,426件の増加。インシデント、アクシデントの割合に大きな変化なし。
（前年度：22,809件［インシデント：22,075件(97%)、アクシデント：734件(3%)］）
(3) 集計・分析結果の概要 (( )は前年度集計)
インシデント等の種類
「薬剤」33%(35%)、「転倒・転落」16%(15%)、点滴等が外れてしまう「抜去」が15%(16%)、前回の集計と同様、これら3種類で全体の約64%を占める。
診療科別
「外科系」35% (39%)、「内科系」35%(34%) ：「薬剤」、「抜去」、「転倒・転落」が多い。
「精神科」16% (11%) ：「転倒・転落」「薬剤」に関するものが多い。
「小児科」12% (14%) ：「薬剤」「抜去」「食事」に関するものが多い。
職種別レポート提出状況
「看護師」85% (86%)、「医師」4% (3%)、「薬剤師」3%（3%）、「栄養士」1%（2%）
時間帯別
「日勤帯」（午前9時~午後5時）51% (49%)
「準夜帯」（午後5時~午前0時）27% (27%)
「深夜帯」（午前0時~午前9時）22% (24%)
2 今後の取組み
「都立病院改革推進プラン」の掲げる「医療安全管理対策の推進」のため、全都立病院に共通する事故予防対策の企画・立案を行い、速やかにこれを実施するなど、引き続き医療安全管理体制の充実・強化を図っていく。