- 文書申込書（1階書類受付付近にご用意しております）に必要事項をご記入してください。
- 1階1番「書類受付」にお申し出ください。
- 本人確認のため身分証明書（運転免許証、健康保険証等）のご提示をお願いします。
- 患者本人以外の方がお申込みされる場合は、委任状も必要となります。
- 患者本人以外の方がお申込みされる場合...申請者必要書類フローチャート
- ご遺族の方がお申込される場合は、戸籍謄本（患者さんとの関係がわかるもの）も必要となります。
- 「保険会社提出用診断書」などは様式が別に指定されているものがありますので、診断書の提出先にご確認ください。
お渡しについて
| お渡し窓口 | 1階1番 書類受付 |
|---|---|
| お渡し時間 | 月曜日～金曜日 8時30分～17時 土曜日 8時30分～12時 （注）日曜日・祝日・上記時間帯以外は救急外来受付にてお渡しします。 |
書類の種類と料金（税込）
| 1.保険会社等提出用証明書・診断書 | 4,714 円 |
|---|---|
| 2.診療報酬明細書を伴う証明書（自賠責等） | 3,143 円 |
| 3.役所申請用診断書・意見書 | 1,571 円 |
| 4.院内様式診断書 | 1,571 円 |
| 5.領収証明書 | 943 円 |
| 6.通院・入院証明書 | 943 円 |
| 7.死亡診断書の写し | 1,571 円 |
| 8.その他 | 窓口にてご確認ください |
- 書類作成には通常2週間程度お時間いただきます。予めご了承ください。
- 領収書の再発行はいたしません。領収証明書を発行いたします。
お問い合わせ先
| 担当課 | 多摩北部医療センター 医事課 書類受付 |
|---|---|
| 電話 | 042-396-3811（代表） 月～金 8時30分～17時 土 8時30分～12時（注）日・祝除く |
- お電話でのお申し込みは受け付けておりません。ご了承ください。