申請手続きについて(治験依頼者の方へ)

訪問時の健康確認について

当院を訪問される際には、下記健康確認表に従い、体調を記録してください。
健康確認表(Excel:16KB)(Excel 11.8KB)

治験の依頼手続きについて

IRB日程第4月曜日
申請締切日第2月曜日

申請手続きの手順

こちらをご覧ください。⇒申請手続きの手順
(PDF 627.6KB)

ヒアリングサマリー雛形⇒ヒアリングサマリー(Word 39KB)

ポイント表雛形⇒ポイント表(Excel 42.5KB)

管理経費⇒管理経費(PDF 128.2KB)

同意説明文書雛形⇒こちら(https://www.tmhp.jp/shouni/section/clinical-study/clinical-trials/sponsor/clinical-study-c-04.html

書式について

各種書式をダウンロード出来ます。

統一書式一覧

資料名PDF形式 
統一書式一覧pdf(PDF 109.7KB)

東京都立病院機構様式一覧

番号資料名WORD形式
契約書別紙暴力団等排除に関する特約条項word(Word 27.3KB)
第1号様式治験に係る経費算出表word(Word 21.4KB)
第2号様式の1治験薬概要書の要旨word(Word 23.2KB)
第2号様式の2治験機器概要書の要旨word(Word 23.8KB)
第2号様式の3治験製品概要書の要旨word(Word 22.3KB)
第3号様式の1治験の受託に関する契約書(医薬品:二者)word(Word 28KB)
第3号様式の2治験の受託に関する契約書(医薬品:三者)word(Word 29.8KB)
第3号様式の3治験の受託に関する契約書(医療機器:二者)word(Word 26.6KB)
第3号様式の4治験の受託に関する契約書(医療機器:三者)word(Word 27.5KB)
第3号様式の5治験の受託に関する契約書(再生医療等製品:二者)word(Word 28.1KB)
第3号様式の6治験の受託に関する契約書(再生医療等製品:三者)word(Word 29.8KB)
第3号様式の7製造販売後臨床試験の受託に関する契約書(医薬品:二者)word(Word 27.4KB)
第3号様式の8製造販売後臨床試験の受託に関する契約書(医薬品:三者)word(Word 30.3KB)
第3号様式の9製造販売後臨床試験の受託に関する契約書(医療機器:二者)word(Word 27.3KB)
第3号様式の10製造販売後臨床試験の受託に関する契約書(医療機器:三者)word(Word 28.8KB)
第3号様式の11製造販売後臨床試験の受託に関する契約書(再生医療等製品:二者)word(Word 28KB)
第3号様式の12製造販売後臨床試験の受託に関する契約書(再生医療等製品:三者)word(Word 30.2KB)
第3号様式の13契約内容変更に関する覚書(二者)word(Word 17.2KB)
第3号様式の14契約内容変更に関する覚書(三者)word(Word 18.5KB)
第3号様式の15業務委託に関する覚書word(Word 18.9KB)
第3号様式別紙1契約書 別紙1(第3条2項関係)word(Word 16.1KB)
第3号様式別紙契約書別紙(5条1項関係)word(Word 17KB)
第5号様式の1治験薬等診療科管理申請書word(Word 19.1KB)
第6号様式の1治験薬等診療科管理承諾書word(Word 19.6KB)
第7号様式の1治験モニタリング・監査結果報告書word(Word 18.5KB)