診療目的で採取された血液・組織などの研究用利用へのご協力のお願い
当センターであなたが診療を受けられる際、次のような診療情報・検体が集められます。
（主な診療情報・検体）
- 病歴（カルテ）
- 画像情報（レントゲン写真、内視鏡写真など）
- 血液や尿などの検体とその検査結果
- 胃内視鏡検査などの際に採取した組織の一部
- 手術で切除した組織とその写真
この診療情報・検体は、あなたの診療に必要なものですが、診療が終了し、不必要となった場合でも、病気の発生・進行・再発・予後との関わりや、病気に伴う症状、治療の効果・副作用などの医学研究のために大切な診療情報・検体となります。
今後もよりよい医療を提供するために、診療に伴い発生する診療情報・検体を研究に利用（匿名化等、個人情報保護を徹底いたします。）させていただくことについて、ご理解・ご同意を申しあげます。
同意（包括的同意）について
研究への診療情報・検体の提供は自由意思になりますが、原則として、不同意の意思表示がない場合には同意とみなし、診療情報・検体を研究に使用させていただきます。（このように予め行う同意のことを「包括的同意」といいます。）
不同意の場合でも、あなたの不利益になることはありません。また、同意をされた後でも撤回することができます。
不同意の場合や、同意を撤回する場合は、医事課にお申し出ください。「診療情報・検体の医学研究目的使用についての不同意書」をお渡ししますので、必要事項をご記入のうえ、主治医に提示してください。なお、ホームページからも印刷できます。
多摩北部医療センターで診療を受けられる患者さんへ（PDF 304.6KB）
診療情報・検体の医学研究目的使用についての不同意書（PDF 233.3KB）
倫理委員会