病院感染対策のための指針
1 総則
1－1 基本理念
職員は、患者の立場に立って、患者が安心して医療を受けることができる環境を提供することに努めるべきである。患者の安全を確保するためには、まず、個々の職員の努力に加え、組織全体での取組が必須となる。そのためには、病院感染というかたちで患者に実害を及ぼすことがないような仕組みを院内に構築することが重要である。
本指針は、このような考え方のもとに、それぞれの職員の個人レベルでの対策と、院全体の組織的な対策の二つの対策を推進することによって、病院感染を予防し、患者が安心して安全な医療を受けられる環境を整えることを目標とする。院長のリーダーシップのもと、全職員がそれぞれの立場から積極的にこの問題に取り組み、患者の安全を確保しつつ必要な医療を提供していくものとする。
2 組織及び体制
2－1 組織
本院における感染防止対策を推進するために、本指針に基づき本院に以下の組織を設置する。
- 感染対策部門
2－2 運営方法等
感染対策部門の構成、所掌事項等は感染対策部門運営要綱による。
病院感染対策委員会の委員の構成、任務、開催、所掌事項等は委員会要綱による。
3 感染防止対策
3－1 病院感染防止対策
- 病院感染報告体制
病院感染は早期に把握し対応することで、感染拡大を防止することができるため、病院感染が発生したら速やかに感染対策部門に報告する。また、該当する感染症については感染症法等の関係法規に基づき保健所への届出を行う。 - 改善策の策定および実行
感染対策部門は、感染症報告書や検査科からの感染情報レポート、サーベイランスにより病院感染の発生状況を把握する。さらに、感染防止のために有効と思われるものについて本院の組織としての改善に必要かつ実施可能な感染防止対策を立案し、病院感染対策委員会に報告し承認を受け、実行する。また、その防止対策を職員に周知する。 - 改善策の実施状況の評価
病院感染対策委員会は、すでに策定した対策が、各部門において確実に実施され、かつ感染防止対策として有効に機能しているかを常に点検･評価し、必要に応じて見直しをはかる。
4 病院感染対策のためのマニュアル整備
4－1 病院感染対策マニュアル
感染防止対策のため、本院において以下のマニュアルを整備する
- 病院感染対策マニュアル（病院感染対策委員会が所掌）
- 新型コロナウイルス感染症対策マニュアル（新型コロナウイルス感染症対策本部が所掌）
- その他
4－2 マニュアルの作成と見直し
- 上記のマニュアルの作成は、病院感染対策チームを中心として行う。
- マニュアルは、関係職員に周知し、また、必要に応じて見直す。
- マニュアルは、作成、改正のつど、各委員会や対策本部を通じて院長に報告する。
5 病院感染対策のための研修実施
- 研修は、当院における病院感染対策の基本的な考え方及び具体的な手法等を周知徹底し、個々の職員の安全意識を高めるとともに、業務を遂行する上での技能向上を図るものでなければならない。
- 研修は、年2回以上、全職員を対象とする。
- 病院感染対策のための研修は、院長等の講義、院内での報告会、事例分析、外部講師を招聘しての講習、外部の講習会・研修会の伝達報告会または有益な文献の抄読等の方法によって行う。
- 研修の企画・立案は、感染対策部門が行い、病院感染対策委員会に報告をする。
- 院長は、本指針[5]（1）号の定めにかかわらず、院内で病院感染が発生した後など、必要があるとみとめるときには、臨時に研修を行うものとする。
- 研修概要については、庶務課が記録を行い5年間保管する。
6 病院感染発生時の対応
6－1 感染防止対策の改善と徹底
各種マニュアルに則り実施すること。
6－2 院長への報告等
- 重大な感染事例やアウトブレイク発生時
報告を受けた院長は、速やかに病院感染対策委員会を緊急招集し、対策を検討する。
6－3 患者・家族・遺族への説明
各種マニュアルに準じて対応する。
7 その他
7－1 本指針の閲覧
本指針の内容を含め、職員は患者との情報の共有に努めるとともに、患者及びその家族から閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。
附則 この指針は平成15年4月より施行する。
附則 平成18年9月19日一部改正
附則 平成19年7月1日一部改正
附則 平成21年1月27日一部改正
附則 平成22年4月20日一部改正
附則 平成24年9月21日一部改正
附則 平成26年4月1日一部改正
附則 平成27年4月1日一部改正
附則 平成29年4月1日一部改正
附則 平成30年4月1日一部改正
附則 令和元年6月19日一部改正
附則 令和4年4月1日一部改正