病院感染対策のための指針
1 病院感染対策に関する基本的考え方
（1）基本理念
職員は、患者の立場に立って、患者が安心して医療を受けることができる環境を提供することに努めるべきである。患者の安全を確保するためには、まず、個々の職員の努力に加え、組織全体での取組が必須となる。そのためには、病院感染というかたちで患者に実害を及ぼすこといないような仕組みを院内に構築することが重要である。
本指針は、このような考え方のもとに、それぞれの職員の個人レベルでの対策と、院全体の組織的な対策の二つの対策を推進することによって、病院感染を予防し、患者が安心して安全な医療を受けられる環境を整えることを目標とする。院長のリーダーシップのもと、全職員がそれぞれの立場から積極的にこの問題に取り組み、患者の安全を確保しつつ必要な医療を提供していくものとする。
（2）用語の定義
ア 職員
職種・雇用形態に関わらず、当院に勤務するすべての職員（業務委託業者の従業者を含む。）を指す。
イ 病院感染
病院内で獲得した微生物によって引き起こされる感染症のこと。患者、病院職員、訪問者など、病院内にいるすべての人が感染する可能性がある。
2 病院感染対策を推進するための組織
多摩南部地域病院に、感染対策部門を設置する。なお、感染対策部門の構成、所掌事項等は感染対策部門運営要綱による。
病院感染対策委員会の構成、開催等に関することは、運営要綱において別途規定する。
3 研修に関する基本方針
（1）考え方
研修は、当院における病院感染対策の基本的な考え方及び具体的な手法等を周知徹底し、個々の職員の安全意識を高めるとともに、業務を遂行する上での技能向上を図るものでなければならない。
（2）実施方法
研修は、年2回以上全職員を対象とし、企画・立案は感染対策部門において行う。
また、病院感染対策の見直しなど、職員への周知が必要な事項がある場合には、必要に応じて臨時で研修を行う。
4 病院感染対策の推進のための取組に関する基本方針
個々の職員が、業務を行う上で適切な病院感染対策を実践できるよう、「病院感染対策マニュアル（病院感染対策委員会が所管）」を策定し、病院感染対策の推進を図る。
マニュアルは、感染症の発生動向や病院感染対策の見直しなどに応じて定期的に見直しを行い、最新の情報に基づいた効果的かつ合理的な方策を反映させるものとする。
5 病院感染発生時の対応に関する基本方針
（1）報告体制
病院感染は、早期に把握し迅速に対応することで感染拡大を防止することができることから、「病院感染対策マニュアル」において、感染症発生時の報告体制について明示し、院内周知を図る。
（2）対応
全職員に対し、適時適切な情報共有及び報告・連絡・相談を徹底することにより、病院感染発生時の情報収集を迅速に行い、感染拡大の防止を最優先に、病院感染対策委員会を中心として組織横断的に対応する。
（3）再発防止策
病院感染対策委員会において、原因分析、対応方法の検証を行い、病院感染の再発防止策を立案するとともに、実施状況の確認・評価により、効果的な病院感染対策の取組を推進する。
6 患者等に対する本指針の閲覧に関する基本方針
本指針は、ホームページに掲載し広く周知を図るとともに、患者等からの閲覧の求めがあった場合には、速やかに応じるものとする。
7 その他
本指針の改正に当たっては、病院感染対策委員会の審議を要するものとする。
附則 この指針は平成15年4月より施行する。
附則 平成18年9月19日 一部改正
附則 平成19年7月1日 一部改正
附則 平成21年1月27日 一部改正
附則 平成22年4月20日 一部改正
附則 平成24年9月21日 一部改正
附則 平成26年4月1日 一部改正
附則 平成27年4月1日 一部改正
附則 平成29年4月1日 一部改正
附則 平成30年4月1日 一部改正
附則 令和元年 6月19日 一部改正
附則 令和4年4月1日 一部改正
附則 令和6年4月1日 一部改正