診断書の申し込みに関するご案内

1.お申し込み時にご用意いただくもの

1. 診断書書式（保険会社所定の書式など、特に所定の書式のない方は病院の書式で作成致します）
2. 診療券

2.お申し込みからお受取までの流れ

1. 1階4番文書受付にある文書申込書をご記入いただきます。
2. 係の者が申し込み内容を確認し、文書申込書と診断書書式をお預かりします。
3. お渡しはお申込みから約3～4週間後となります。
4. 診断書が完成しましたら当院より電話にてご連絡致しますので、窓口までお越しください。
5. お受取の際は下記の｢4.お受取時にご用意いただくもの｣をご覧頂き、ご準備をお願い致します。
6. 文書作成料は、お受取の際にお支払いいただきます。

3.お願い

1. 生命保険の診断書の場合は、保険会社へ連絡し所定の書式をお取り寄せください。
2. 入院期間の証明が必要な場合には、退院日決定後にお申し込みをお願いします。
3. 特に指定の書式がない場合、病院の書式にて作成致します。あらかじめ証明が必要な項目を提出先にご確認の上お申し込みください。
4. 傷病手当金請求書を申し込まれる方は、事前に提出先に証明期間をご確認ください。
5. お申し込み、お受取とも窓口のみとなります。
6. マッサージ同意書は、診察の際に直接医師にお申し出ください。
7. お申し込み後のキャンセル、作成済み診断書への追記はお受けできません。

4.お受取時にご用意いただくもの

1. 全書類共通で必要なもの

   受取がご本人の場合	[1]引換券　[2]ご本人確認書類
   代理人の場合	[1]引換券　[2]委任状（PDF 95.5KB）　[3]窓口に来られる方のご本人確認書類
   ご遺族の場合	[1]引換券　[2]窓口に来られる方のご本人確認書類　[3]戸籍謄本等 （患者様との関係性が分かるもの、原本をお持ち下さい）

   (注)ご本人確認書類は、運転免許証等、マイナンバーカード等顔写真付きのものをお願いします。
2. 診療情報提供書（紹介状）、傷病手当金請求書、訪問看護指示書、訪問リハビリテーション指示書、マッサージ同意書をお申し込みの方
   4－[1]で御案内しているものに加えて、保険証が必要となります。受診の際お持ちになる保険証一式を必ずご持参ください。

5.文書料等

◎診断書・証明書

◎内容照会面談料　1回（30分まで）5,500円、以後30分毎に5,500円を加算

※上記以外の料金については、窓口でお問い合わせください。

6.問い合わせ窓口

東京都立多摩総合医療センター 1階医事課 文書窓口（4番）
月曜日～金曜日　9時～16時30分
土曜日　9時～13時
※（祝日、年末年始を除く）