リウマチ膠原病科（外科系）

　関節リウマチは進行性の関節疾患であり、原因不明の自己免疫疾患です。以前は不十分な治療しかできなかったため、関節が壊れて寝たきりになる方も少なからずおられました。現在は、MTX（メソトレキセート）および生物学的製剤やJAK阻害剤による治療効果が期待できます。病期が長くになるにしたがって、いろいろな関節に障害が出てきます。たとえば痛みのために「歩けない」、変形して「歩きにくい」「物が持ちにくい」といった症状があります。しかし、杖や車椅子を使用しなければ歩けなかった患者さんでも、手術を受けることで歩けるようになり、痛みから解放され、快適な日常生活を送ることができるようになります。そのためには手術のタイミングが非常に重要となります。私たちは常日頃外来で患者さんたちに接することによって、こうしたタイミングを失うことなく、リウマチ関節外科医と膠原病内科医が綿密な連絡の下、トータルなケアにあたっています。

　リウマチの薬物治療の中心はMTXです（日本では、1週間に16mgまで）。この薬剤を内服することにより、かなりの患者さんで病気の活動性が抑えられるようになりました。しかし、それでも活動性が抑えきれず進行していくケースや副作用などによりMTXが内服できないケースがあります。その場合、次の選択肢として生物学的製剤やJAK阻害剤といった薬があげられます。

　生物学的製剤の登場により、リウマチ治療は劇的に向上しました。現在日本で使用できる製剤は、バイオシミラー製剤*を含めると8種類です。いずれの製剤も病気の活動性をおさえ、関節の破壊を予防する優れた効果があります。約7割の患者さんに効果がみられると言われていますが、効果がなかった場合薬剤を変更することで効果があらわれることもあります。リウマチでは体内の免疫機構がおかしくなり、種々の炎症性サイトカインとよばれる物質が大量に放出されていますが、このサイトカインを抑制する作用があります。免疫をおさえることにもなるので、感染症に注意が必要です。また、製法が特殊であるため値段が高価であり、1月あたりに3割負担の場合2～4万円台かかってしまうのが難点ですが、高額医療制度を用いると負担が減るケースが多くなります。また、バイオシミラー製剤を用いる方法もあります。当科では、すべての生物学的製剤が使用可能であり、看護師による自己注射の指導も丁寧に行っています。

*バイオシミラー製剤　有効性および安全性が先行品とほぼ同じ製剤。先行品に比して価格が6～7割程度と安価になっています。生物学的製剤の場合、製造工程が複雑であり、全く同一の製剤にするのは不可能です。完全に製造方法がわかっている、いわゆるジェネリック製剤とは異なるため、きちんとした臨床試験をへて認可されています。

①点滴および皮下注射製剤

☆アクテムラ　IL-6というサイトカインをおさえる、日本で開発された生物学的製剤です。点滴では4週間に1回の投与です。皮下注射の場合自己注射可能です。投与間隔は2週間ごとですが、効果不十分な場合毎週投与することも可能です。MTXが内服できない患者さんでも使いやすい薬剤です。IL-6を抑制する結果CRPや血沈といった炎症マーカーが上昇しなくなるので、感染症などの発症に気付くのが遅れないよう注意が必要です。先発品では、一番安価な薬剤となっています。

☆オレンシア　免疫反応にかかわるT細胞の活性化を抑制します。点滴では4週間に1回、皮下注射は自己注射可能で毎週の投与となります。MTXが内服できない患者さんでも使いやすい薬剤です。他の薬剤にくらべて、感染症の発症がやや少ない傾向があります。

②点滴製剤

☆レミケード　TNFというサイトカインをおさえる点滴製剤です。日本で最初に導入された薬剤であり、最も使用成績の蓄積があります。レミケードに対する抗体の出現をおさえるためMTX内服の併用が必須です。初回投与後、2週間後、4週間後に投与し、そのあとは8週間ごとの投与になります。状態により投与量の変更や投与期間の短縮を行うことができます。

☆インフリキシマブBS　レミケードのバイオシミラー製剤です。効果・安全性は同等であることが、臨床試験で示されています。投与方法・量・間隔は、レミケードと同じです。値段が先行品の約6割と安価になっています。

③皮下注射製剤

☆エンブレル　レミケードの次に日本で使用可能となった薬剤です。TNFを抑制します。皮下注射で投与しますが、自己注射可能です。25mgと50mgの製剤があり、基本的に1週間あたり50mgを1回もしくは2回にわけて注射します。効果が持続し症状が落ち着いている場合などに投与間隔をあけてみることもできます。

☆エタネルセプトBS　エンブレルのバイオシミラー製剤であり、使用方法は同じです。エンブレルに比して値段が約6割と安価です。

☆ヒュミラ　TNFを抑制する皮下注射製剤です。自己注射可能で、2週間に1回投与します。抗体産生をおさえるため、MTXの併用が推奨されています。以前は添加物の影響で注射による痛みが強かったのですが、現在は改善されています。

☆アダリムマブBS　ヒュミラのバイオシミラー製剤です。効果・安全性は同等であることが、臨床試験で示されています。投与方法・量・間隔は、レミケードと同じです。値段が先行品の約6割と安価になっています。

☆シンポニー　TNFを抑制する皮下注射製剤です。これまで医療機関を受診して投与を受ける必要がありましたが、自己注射も可能となりました。MTXを内服している場合は1本、内服していない場合は2本を4週間ごとに投与します。MTX併用時でも病気の活動性が高い場合、2本投与することも可能です。注射時の痛みが少ないとされます。

☆シムジア　TNFを抑制する皮下注射製剤です。自己注射可能です。構造上胎盤を通過しないため、妊娠中にどうしても生物学的製剤が必要な場合使いやすい薬剤です。原則として2週間に1回の投与ですが、症状が落ち着いている場合4週間ごと2本注射することも可能です。

☆ケブザラ　アクテムラと同様、IL-6を抑制する製剤です。2週間ごとに投与する皮下注射製剤です。MTXが内服できない患者さんでも使いやすい薬剤です。

☆ナノゾラ　2022年末に発売となった、一番新しい薬剤です。TNFを抑制します。4週間ごとに皮下注射します。MTXを内服していなくても効果は望めるようです。自己注射が可能になるのは2023年11月の見込みで、それまでは病院で投与します。

　生物学的製剤は注射薬（高分子量）ですが、JAK阻害剤はのみぐすり（低分子量）です。炎症性サイトカインの伝達に必要なJAK（ヤヌスキナーゼ）という酵素を阻害することによって、リウマチの関節炎を抑えます。現在、日本ではゼルヤンツ、オルミエント、スマイラフ、リンボック、ジセレカの5種類が使用できますが、当院ではすべて処方可能となっています。生物学的製剤と同様いくつか注意事項があり、たとえば妊娠中や妊娠御希望の患者さんには使用できません。生物学的製剤にくらべてやや歴史が浅いので、生物学的製剤では効果が不十分もしくはアレルギーなどで使用できない場合など、主治医とよく相談して適応を決める必要があります。また、帯状疱疹発生のリスクがあるので、できれば予防接種を受けられることが望ましいです。

＊トピック＊

☆メトジェクト　前述の通り、MTXがリウマチ治療の中心となる薬剤です。しかし、MTXをのむと気持ち悪くなるため、継続できない、あるいは十分な量がのめない患者さんがおられます。特に女性に多い傾向があります。2022年末にメトジェクトというMTXの皮下注射製剤が発売されました。注射なので気持ち悪いなどの消化器症状は出にくくなっています。7.5mg、10mg、12.5mg、15mgの4種類がありますが、当院では15mg製剤以外処方できます。

　壊れた関節を復元させる最も優れた手術です。人工関節で置き換えられる関節は主として膝関節、股関節で、すでに20年の優れた成績が報告されています。人工肘関節も古くから行っており優れた長期成績を残しています。その他、肩関節、足関節、手指関節でも優れた成績を残せるようになってきています。特に肩関節では、従来のインプラントでは痛みは取れても挙がらないことが多かったのですが、三角筋の力で肩が挙がるようになるリバース型人工肩関節（Reverse Shoulder Arthroplasty）も導入し機能改善に役立てています。

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　股関節、膝関節といった大きな関節ではなく、手関節、手指、足趾の関節など、小さな関節が対象になります。特に足趾は関節を温存させた術式を用いています。手指に関しては、断裂した腱を同時に再建することもできます。

　当科では関節リウマチで高度に変形した足趾に対して、関節を温存して変形を強制しています。以前は関節を切除して変形を治していましたが、患者さんの満足度、変形再発の予防を考え、踏ん張りがきくなどより機能を重視した手術に移行しています。関節リウマチのコントロールは良好なものの、足趾変形のために足の裏に胼胝（タコ）ができて痛い場合には、このような手術を行うことによって、生活の質は確実に向上します。